韩启德院士等提出对当下慢性病防控进行全面反思与人文把控

诊治肿瘤不能被技术发展“绑架”

“越是技术发展，越需要懂得驾驭技术的方向，更要懂得刹车——如果这个方向不对的话。”昨天的医学与人文高峰论坛暨《医学与哲学》杂志第四届编委会第一次会议上，中国科学院院士韩启德以此作比，提出对肿瘤等慢性病防控技术进行全面反思与人文把控。

过去二三十年，新技术大量涌现，基因检测、CT、彩超等能对一些疾病进行“早发现、早治疗”，但“双早”的实际效力及其诱发的新问题，正引起学界反思。专家谈到，全国健康大会进一步强调了健康工作从治疗转向预防这个源头，此时深入反思早筛技术对我国走上何种应对肿瘤等慢性病防控的道路，尤为迫切。

“早发现、早诊治”立了大功？

眼下，一种普遍的观点认为，癌症治好了归功于“早发现、早诊治”，没治好，是因为发现晚了。韩启德谈到，这些年，我国癌症发病率显著增高，2013年与1990年相比，癌症新发病例数增加81%，其中肺癌由26.2万到59.4万，增加1倍多，乳腺癌由9.8万到26.6万，增加近2倍，前列腺癌增到5倍。

20多年里，癌症患者增长那么多，可能的原因有人均寿命延长导致生肿瘤的机会相应提高、生活方式改变、环境污染等。韩启德则提出另一种可能性：多数情况下，我们是不是只是发现了更多没症状、在原有条件下不能发现的、进展很慢或不会增长的“早期癌症”“懒癌”？　换言之，“双早”让我们“增加”了很多肿瘤病例，但其中不少是十分懒惰的肿瘤——你不发现它们，它们也不会有多大能耐，而发现它们，对恶性肿瘤的防控工作，成效甚微。

国外有研究发现，在死于非甲状腺癌的病人里，2.5毫米厚的甲状腺组织切片检查发现，他们中有36%患有甲状腺癌，而如果切片厚度为0.5毫米或更薄，更多会在生前就检查出患有甲状腺癌。在死于非癌症的40-50岁女性乳腺

组织切片检查中，发现40%的妇女患有乳腺癌。这些懒惰的癌症被称为“终身没有征兆、没有麻烦的癌症”。

全球不少研究小组还进一步拿出研究质疑“双早”的实际效力。一份研究记录了1975-2005年美国甲状腺癌、黑色素瘤、肾癌、前列腺癌、乳腺癌的患病情况，30年间，这5种癌症的患病人群都差不多增加了3倍，但死亡率几乎不变。而在此期间，美国推行了大量“抗癌运动”与早期筛查项目。

开展“早发现、早诊治”后，人群死亡率却没降低，欧美多国的研究都发现了类似令人气馁的结局。“双早”的拯救力引起专家的强烈反思。

小心早期筛检技术的负面效应

“癌症筛查能使癌症病人获得较好的预后，这个假设是动人的，但走到今天，能不能早期及时获得确诊和治疗，即使能，所进行的筛查、诊治带来的风险、花费和获益如何进行评价，都需要我们考虑。”复旦大学上海医学院杨秉辉教授说。

在韩启德看来，根据目前掌握的癌症知识，“早发现、早诊治有利于癌症病人”并不违反逻辑，也更容易被大家接受，甚至已成为一种集体意识。

问题是，这些“明星”技术尚没发挥多大作用，却带来不少麻烦。

“我认为，首先不应该提倡健康人群的普遍性癌症筛查，这类筛查应该在高危人群中做。”韩启德谈到，要重视早期筛检技术的负面效应。

1993-2011年，韩国大力推行甲状腺癌早期筛查，结果甲状腺癌病人增加15倍，成为发病最多的癌症。但这18年间，该国死于甲状腺癌人数却并没有变化。并且，几乎所有诊断出来的病人都做了放疗或切除术，其中约11%发生甲低症，2%手术引起声带麻痹。医学技术能拯救病人，也同样可能带来伤害。

医学人文学者杜治政说，早发现的手段，就是运用现代技术进行大面积人群筛查，对它的耗费与效益比有待商榷。例如2008年和2009年，北京市政府投入2亿多对全市133万妇女进行癌症筛查，宫颈癌筛查75万例，确诊宫颈癌72例；筛查乳腺癌57万例，确诊乳腺癌241例，其他妇科肿瘤17例。“以此推算，对全国妇女进行两癌筛查，国家能否承担得起？”杜治政谈到，更难的是查出后怎么办。如果进行早期干预，比如切除早期病灶或基因调控，但其中很大部分最后并不演变为重症的人等于“白挨刀”。如果随访观察，长期多次CT等检查对人体会带来伤害。

更要命的还有心理负担这个难题。一些癌症会潜伏10年甚至20年，而早期筛查出来的人带着“癌症”的帽子，将背负难以预知的心理阴影，这也可能诱发机体病灶发展、变化。

21世纪呼唤重新定义癌症

鉴于现代科学手段能早期发现在乳房、前列腺、甲状腺、肺等器官上的变异，这种变异并不一定发展成为癌。美国国家癌症研究所的一个顶尖工作组在2013年《美国医学会杂志》上发文，呼吁能有一个21世纪的癌症新定义。他们的出发点是：第一，消除人们心理和身体上的负担，第二，避免过度诊断和过度治疗。

在韩启德看来，对早期发现的“癌种”，不能采取“宁可错杀一百，也不放过一个”的轻率举措。“医学决策不能被数据绑架，医学诊治指南来自客观数据，是依从概率，但具体到患者个体，还需要综合多方面情况，由医生根据经验作出判断。这种判断极其复杂，不可能完全避免出错，而且需要在诊治过程中不断调整。”

面对“双早”现有的局限，着力推进相关研究是必然方向，不过有更多专家谈到，对肿瘤等慢性病本身的反思也需要普及。比如，认识到医学的复杂性，认识到医学面对的是独一无二的个体，同一类肿瘤生在不同人身上，结局千差万别，在这点上，技术仅仅是医生的帮手。中国工程院院士樊代明谈到，“医生切忌距离分子越近，距离病人远了”，这样一来，实现了科学性，却忘了人文性。杜治政则谈到医疗干预与机体自然力扶持的理念，“控制癌症或许比清楚癌症更靠谱”。

不管怎样，癌症防控技术如何进步，面对医疗圈里“五年拿下肿瘤”“十年攻克癌症”的狂言，加强癌症科普教育与健康素养不可遗忘。“这是与医学哲学更密切的话题，我们都要承认，衰老是癌症最重要的原因，衰老不可避免，因此癌症不可能消灭，随着老龄化进程，癌症病人增加是符合自然规律的。”韩启德说。

文汇报首席记者　唐闻佳