胡小吾

帕金森病是由于脑内产生多巴胺的黑质细胞变性坏死，多巴胺产生减少，表现出的各种症状。20世纪50年代，随着左旋多巴的发明和临床替代治疗，曾经一度认为帕金森病因此而治愈。直到20世纪80年代，临床证实药物不仅没有阻止疾病的进展，长期服用反而产生比帕金森病固有症状更为棘手的运动障碍并发症。多巴胺是一种重要的神经递质，帕金森病也可以理解为多巴胺的缺乏，导致脑神经电活动网络放电异常，在脑内形成异常兴奋点。外科治疗的策略就是通过外科手段消除脑内异常兴奋点，缓解或消除帕金森病症状。既往的核团毁损术就是通过射频热凝脑内异常的兴奋点来治疗帕金森病，但手术副作用和风险较大。DBS全称脑深部电刺激术　(俗称脑起搏器)，是近20多年来新兴的神经调控技术。DBS是在脑内异常兴奋的神经核团植入电极，电极释放微量电脉冲，使神经电网络放电改邪归正，产生治疗效果。DBS并不破坏脑内应有的结构，具有可逆性、可调节性、手术安全性高等优点。因此，也被认为是继发明左旋多巴后帕金森病治疗的第二个里程碑。上海长海医院自2000年在国内率先开展帕金森病　DBS临床治疗，迄今已经完成900余例DBS手术，取得了良好的治疗效果，但是在临床中我们发现DBS也并非是万能的。帕金森病DBS治疗，说爱你不容易，对有的帕金森病患者DBS也很无奈。

并非所有的“帕金森”都能手术治疗

帕金森病就是平时大家所说的“抖抖病”。在一般人的眼中，一个人手抖脚抖或者四肢僵硬大家可能就会说成是帕金森病。然而，在医生眼中，引起上述症状的疾病有很多，统称为帕金森综合征，可细分为以下几种疾病：原发性帕金森病、继发性帕金森综合征、帕金森叠加综合征以及遗传变性型帕金森综合征。上述这些疾病均可表现出帕金森病症状：静止性震颤、动作迟缓及减少、肌张力增高、姿势不稳等。然而，令人遗憾的是DBS手术只针对原发性帕金森病才具有良好疗效。对于其他原因引起的类似帕金森的症状，DBS依然是束手无策。我国帕金森病DBS治疗指南对适应症有明确规定：1、原发性帕金森病；2、曾经使用过左旋多巴药物治疗且有效者；3、药物治疗疗效明显下降，出现运动不能或运动障碍等并发症，严重影响生命质量；4、排除老年性痴呆和精神疾病患者。

并非所有帕金森病都需要手术或都能手术

DBS治疗时机有非常讲究。以往通常选择在帕金森病晚期，也就是出现严重的异动、开关现象等运动障碍并发症后，此时帕金森病的病程平均为12年左右。近年来，DBS治疗时机有提前的趋势，国外有建议在药物治疗后一旦出现运动障碍并发症就进行DBS治疗，这种“早期刺激”治疗的帕金森病病程平均在7.5年。2年后随访发现，“早期刺激”症状控制明显好于药物治疗组，手术不影响患者认知，不造成神经心理损害，服用药物剂量明显减少。

尽管随着DBS不断更型换代，新一代DBS机器体积更小，患者程控仪界面可视、可调，非常人性化，功能更强大，脉冲发生器可无线充电，应用时间可长达15年；DBS是微创手术，手术安全性很高，并发症发生率很低，但毕竟是一种手术，还是有一定风险。也不是所有的帕金森患者在疾病的任何阶段都可适用。帕金森病手术治疗不是越早越好，也不是越晚越好。目前的观点是，在帕金森病中晚期，治疗蜜月期后出现药效下降，开关现象、异动、肌张力障碍等并发症时就应该考虑手术治疗。早了，诊断不一定很明确，可能存在误诊病例，且早期药物治疗效果很好不需要手术。晚了，一些严重的药物副作用已经出现，即使做了手术也难以逆转，治疗效果大打折扣；晚期手术时年纪大，病情重，体质差，不仅手术风险提高，术后恢复慢。因此，千万不要等到药物治疗无效后才选择手术治疗。

我国治疗指南明确规定了手术时机为：诊断明确的帕金森患者、病程5年以上的患者、震颤严重且药物治疗效果不佳者，可适当提前到发病3年后；年龄小于75岁的患者，个别身体状况良好，心肺功能正常，经评估可适当放宽至80岁左右等。具体是否可以手术还需专科医生综合评估。

并非DBS对所有症状都有同等疗效

帕金森病DBS治疗效果早已得到公认。帕金森病术后震颤、僵硬、动作迟缓等运动症状改善非常明显。国外研究显示：术后5年和术后8—10年，总的运动症状改善率分别为45%-59%和23%-42%，而药物引起的运动障碍并发症疗效尤为突出。此外，DBS术后5年和术后8-10年，每日左旋多巴等效剂量同术前相比分别下降43%-68%和36%-40%。因此，帕金森病DBS治疗目的有三个：一是减轻症状，二是消除药物副作用，三是减少药量，其治疗效果宛如穿回时光隧道般，最大限度地帮助患者回到从前。

DBS对步态、开步困难、吞咽、语言功能和姿势稳定性等症状近期和远期效果都较差。DBS对疼痛、抑郁、失眠、便秘、出汗、认知等非运动症状效果也不确切，甚至是负面的。因此，DBS并不是对所有症状都有明显效果，也不是都永远长期有效。装了DBS也并不意味着药物治疗画上了句号，药物依然是帕金森病最基本的治疗方法，早期对缓解和控制症状非常有效，即使病情发展到中晚期，药物仍然发挥着不可替代的作用，DBS只是帕金森病治疗有效或必要的补充。两种治疗方法并不对立，吃药不是为了不手术，手术也不是为了不吃药。需要强调的是，DBS并不能治愈帕金森病。

(作者为二军大帕金森病专病诊治中心负责人，长海医院神经外科主任医师，教授;门诊时间:周四上午，周四下午为专家门诊)