个案管理师吴慧娴指导夏阿姨腹透操作注意事项

不久前，上海市第十人民医院肾内科医护人员与透析的肾病患者齐聚一堂，一群平均年龄超过70的老人过起了“110个月的生日”。

今年的“最强肾斗士”夏阿姨在这个新生生日会上表达了对医护们最深的感激之情，她还特别感谢了自己专属的白衣使者——肾内科护士吴慧娴。

吴慧娴是一名专职的“个案管理师”，自从夏阿姨开始在上海十院腹透以来，她始终事无巨细地记录着夏阿姨的日常点滴，逢年过节更是主动电话问候，夏阿姨如同多了个女儿。

从2017年以来，“个案管理师”已成为上海市第十人民医院一个颇有特色的岗位，他们，是一群“比病人自身更关心着病人健康”的人。

缘起2015年，个案管理师在十院的土壤中生根发芽

2015年，上海市第十人民医院院长秦环龙首次接触到了“个案管理”的理念，深受启发。

2016年，护理部以项目为抓手，以疾病为靶点，通过自愿申请和组织打擂台在院内遴选出10个优秀的个案管理项目。

神经内科脑卒中患者的个案管理在推进中凸显特色，包括从零起步建立卒中病人病情、数据的操作软件系统，时至今日神经内科长期随访录入的脑卒中病人已超千人，规模越来越大。

肾内科的个案管理吸收了以往腹透患者追踪管理的经验，并逐渐规范，为每个患者建立了档案。如今在肾内科腹透的患者中，有记录的上海病人数为176位，肾内科的个案管理师也升至4人。

通过几年经验积累，2018年医院成立了慢病管理中心，进一步规范慢性疾病的个案管理，按照早期筛查、风险预测、综合干预慢病管理三部曲，整合了风险筛查区、慢病随访区、风险干预区、科普教育区、区域联动区等5大区域，促进慢病管理工作的中心化、一体化、科学化。

通过“护理部-慢病管理中心-临床科室”的垂直管理体系，在护理部牵头下，覆盖神经内科、内分泌科、心内科、胃肠内科、甲乳科、胃肠外科、肾内科等科室，同时制定了慢病管理中心岗位职责、慢病管理中心工作流程、风险筛查与干预流程、慢病随访流程等制度，管理体系日益成熟规范。

个案管理师王文协在随访门诊接待患者

“人to人”管理，提高了患者依从性又凸显了服务个性化

个案管理师的工作重点就在于采用了“人to人”管理，每个个案管理师会对负责的病人进行长期随访。

脑卒中个案管理师王文协是十院第一个专职个案管理师，她曾遇到过一些“不听话”的病人。

67岁的陈先生脑梗后经过正规治疗，恢复情况不错，由于住院期间被查出患有高血压，出院时嘱其需长期服用降压药。然而在出院3个月后，王文协打电话随访时沟通发现，陈先生已经自行停用了降压药。她赶紧叮嘱陈先生来个案管理师门诊，测血压发现已高达173/94mmHg，立刻为其联系了医生，进行调整用药，之后又详细地给陈先生讲解了脑卒中、高血压相关知识，现在陈先生能自觉地定期来门诊随访，并且遵嘱规范用药，血压控制在了理想范围内。

近三年来，神经内科通过个案管理师坚持不懈地随访，很多脑卒中病人自主性已很强，他们不再需要个案管理师千叮万嘱，就会自己定期电话预约门诊来进行随访了，依从性的提升不但巩固了治疗效果，也让医患关系变得更加和谐。

内分泌科个案管理师陈英也表示，自从接手减重患者围手术期管理及出院后的随访，由于沟通到位，患者不论是术前还是术后都非常配合医护人员，而且她发现建立了患者群后，除了她发送的相关信息能够提升患者减重教育知识的掌握，患者之间还会相互鼓励，有相互促进的积极作用。

患者依从性好了，个案管理师也深感理解了“个案管理”的理念，如今“个案管理”正延伸出新内涵，对不同的患者进行个性化地管理，可以让患者病情控制得更好。

个案管理师，让护士的职业有了新的光彩

个案管理师不仅仅惠及了患者，也提高了担任者的职业荣誉感和成就感。

肾内科个案管理师樊晶晶发现，新角色让自己与患者建立了非常好的信任关系，如同亲人一般，患者有时会和自己聊聊“家中小孩要中考啦，孩子要结婚啦”等家长里短的琐事。在休产假的时候，她所负责的患者还总是询问她何时能回来工作。这种信任感的建立，让她倍加感动。

除了患者满意，科室里的医生如今也非常认可个案管理师。

几年来的工作效果，医生们充分感受到通过个案管理的患者对疾病相关知识有充分了解，对自身疾病管理相对更好，就医依从性更佳。

如今医生们也经常会主动联系个案管理师，希望把自己的患者纳入到个案管理之中；有一些临床研究的课题也希望个案管理师能参与协助完成。

2020年，上海十院为加强专科疾病的规范与延续管理，根据过往的经验和成效，正式在慢病中心下设立11个专病个案管理师，病种包括冠心病行PCI术、慢阻肺、乳腺癌、骨质疏松、心房颤动、脑卒中、顽固性便秘、膀胱癌、恶性黑色素瘤、高尿酸血症、结直肠癌，进一步明确了个案管理师的职责、工作流程及奖励细则。

如今，十院结直肠癌个案管理也在如火如荼地开展，形成了以“营养+心理+康复”三联康复理论为指导，内外科联动、整合贯序的一体化管理模式，对结直肠癌患者实施早期筛查、早期诊断、加速康复、全程管理的个案管理措施，取得了显著的成效。

未来，上海十院个案管理的发展方向也更加明确，以护士为主导，关注患者“入院-出院-家庭-再入院”全程链式发展，提供全面全新的优质服务，以改善患者生活质量和患者结局为最终目标。让医疗更温暖，这家关心着你健康的医院将更加努力。

作者：记者李晨琰 通讯员李琳

摄影：石庆
编辑：顾军
责任编辑：樊丽萍

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