今天下午，上海市政府举行新闻发布会，介绍上海市卫生健康发展“十四五”规划主要内容。

上海市医保局局长夏科家介绍，上海认真贯彻落实党中央、国务院统一部署，充分结合地方实际，明确了深化医保制度改革的总体要求、改革目标和重点任务，相关内容也已体现在今天发布的《上海市卫生健康发展“十四五”规划》中。

改革任务总体为“4+2”框架：

“4”即4项关键机制，包括：待遇保障机制方面，统筹规划各类医保高质量发展，优化多层次医保体系，稳步提高本市医疗保障水平；筹资运行机制方面，优化职工医保统筹基金和地方附加基金结构功能，加强基金运行管理，坚决守住安全底线；医保支付机制方面，聚焦临床需要、合理诊治、适宜技术，完善多元复合医保支付体系，实施更有效率的医保支付；基金监管机制方面，依托“两张网”，推进智能和信用监管，严厉打击欺诈骗保。

“2”即协同推进医药服务供给侧改革和优化医保公共管理服务两个支撑保障。一方面深化“三医”联动改革，让群众获得优质实惠医药服务。另一方面，让医保服务更加精准化、精细化，探索共建共治共享医保治理模式，让群众办事更便捷。

让群众从改革中受益，是深化医保制度改革的出发点和落脚点。为此，改革推进中：

一是深化“三医”联动改革、降低群众就医负担。上海先后组织5批国家药品集采，218个品种平均降幅53%，把群众常用药品价格降下来。建立“医保医企面对面”常态化服务机制，加快新项目价格审核，支持尽快进入临床。服务长三角一体化发展国家战略，医保部门先行一步。目前门诊异地直接结算试点覆盖长三角全部41个城市和9000余家医疗机构，试点经验全国推广。率先实现青嘉吴示范区内异地门诊住院免备案、医疗机构医保“脱卡”支付。下一步继续推进长期居住、工作、退休等参保群众异地就医免备案，为上海群众异地养老、长三角群众异地就医提供更多便利。

二是稳步提高待遇水平、改善群众就医体验。一方面，加强疫苗接种、核酸检测、患者救治等费用保障，目前已拨付疫苗采购费31亿元。职工医保最高支付限额从去年55万元提高至今年57万元。另一方面，推动医保服务高效便民，率先上线医疗费报销“一件事”，全市定点医疗机构医保“脱卡”支付全覆盖，1100余家定点药店实现手机“刷码”购药。我们还推进“医保电子记录册”建设，让市民“不带本也能就医”。

三是加强医保基金监管、确保安全可持续运行。继续深入开展打击欺诈骗保专项整治，运用大数据等手段，对参保人和机构“诚信画像”，逐步实现可疑点自动抓取、智能研判、快速预警，加大典型案例曝光力度，确保医保基金运行安全可持续。

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