2022年3月15日，我国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》发布。新版诊疗方案从患者早期诊断、规范收治到出院标准调整等全程化管理均发生显著变化。新方案基于科学务实的循证医学证据制定，国家卫建委医政医管局第一时间发布了新版诊疗方案修订要点，现就部分重点修订内容进行解读。

优化程序，提早发现

在核酸检测基础上，增加抗原检测作为补充，进一步提高病例早发现能力。同时提高疑似病例诊断或排除效率，要求疑似病例或抗原检测结果为阳性者，立即进行核酸检测或闭环转运至有条件的上级医疗机构进行核酸检测。核酸检测结果为阳性者，进行集中隔离管理或送至定点医院治疗，并按照规定进行网络直报。

抗原快速检测作为补充，可快速直接检测人体样本中病毒颗粒的表面蛋白用于初筛，抗原检测操作易、报告快、成本低。用于筛查感染风险较高的个体，保护临床易感人群。

目前常用的三种SARS-CoV-2诊断试剂在诊断过程中各有优势，优缺点对比见表。

分类收治，合理调配

根据各地反映的“奥密克戎变异毒株患者以无症状感染者和轻型病例为主，大多不需要过多治疗，全部收治到定点医院会占用大量医疗资源”等意见，进一步完善了病例分类收治措施：

1.轻型病例实行集中隔离管理，相关集中隔离场所不能同时隔离入境人员、密切接触者等人群。隔离管理期间应做好对症治疗和病情监测，如病情加重，应转至定点医院治疗。

2.普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例应在定点医院集中治疗，其中重型、危重型病例应当尽早收入ICU治疗，有高危因素且有重症倾向的患者也宜收入ICU治疗。

目前，奥密克戎变异株已成为全球优势流行株。来自我国的数据显示，95%以上的患者是无症状感染者和轻型病例。因此综合国内外数据证明：奥密克戎变异毒株传播速度快，毒力相对低，轻症占多数，甚至无症状，不需过度治。

该版方案根据该病毒的流行病学特点，适时修改病例实施分类收治方案，灵活、科学的调整抗疫策略。隔离和出院标准的调整也更加体现了科学的防控策略，有利于医疗资源的合理调配。

增加药物，规范治疗

将国家药监局批准的两种特异性抗新冠病毒药物写入诊疗方案，即：PF-07321332/利托那韦片（Paxlovid）和国产单克隆抗体（安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液）。

新批准的药物PF-07321332是一种针对SARS-CoV-2的3-糜蛋白酶样半胱氨酸蛋白酶Mpro （3CL），主要功能是抑制病毒复制。安巴韦单抗/罗米司韦单抗是我国首家获批的自主知识产权新冠病毒中和抗体联合治疗药物。

理论上两种抗体联用能降低治疗中产生耐药病毒株的风险，同时更有可能对多个新发变异株保持中和活性。

具体的临床治疗效果需要更多高水平的临床研究予以进一步证实。

调整标准，降低负担

国内有关研究显示，处于恢复期的感染者在核酸Ct值≥35时，样本中未能分离出病毒，密切接触者未发现被感染的情况。

据此，新版诊疗方案将解除隔离管理及出院标准中的“连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时）”，修改为“连续两次新型冠状病毒核酸检测N基因和ORF基因Ct值均≥35（荧光定量PCR方法，界限值为40，采样时间至少间隔24小时），或连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（荧光定量PCR方法，界限值低于35，采样时间至少间隔24小时）”；将“出院后继续进行14天隔离管理和健康状况监测”修改为“解除隔离管理或出院后继续进行7天居家健康监测”。

大家关心的核酸Ct值是什么呢？这是一个分子生物学概念。C代表Cycle, T代表Threshold，又称循环阈值。

Ct值的含义是每个检测反应管内的荧光信号达到设定的域值时所经历的循环数。在检测SARS-CoV-2病毒时，Ct值与样品中存在的核酸量成反比，Ct值越高，代表病毒含量越少，传染力越弱，甚至无传染力，因此也是衡量病毒复制能力的指标。

世卫组织认为在轻中度患者出现症状约10天后，危重和免疫功能低下患者约15 天后，患者基本没有传染性。

为此，世卫组织于2020年5月27日修改建议提出：在患者症状出现后隔离10天，加上至少3天的无症状观察后可停止隔离。而对于无症状患者，世卫组织建议在PCR检测呈阳性10天后即可停止隔离观察。

另外，世卫组织同意采用连续PCR检测阴性来排除患者，但一些恢复期患者存在PCR检测长时间阳性，这并不意味着这些患者依然具有传染性。

这次新版指南也是基于这些研究以及世卫建议并结合我国的实际情况作了相应调整。

撰文：瑞金医院感染科 谢青 赖荣 陶黄燕 

审核：陈尔真 瞿介明

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