长护险，作为一项全新制度，服务真实性如何确认？服务过程监管如何确保到位？

记者了解到，近年来，杨浦区医疗保障局以问题为导向，探索了以大数据为核心的长护险评估护理全过程监管的场景建设。打开该数字化场景的平台，可以看到服务机构、服务人员及对象、服务费用和服务人次等实时数据显示及更新，以及评估分析和预警分析等图表数据，场景化展现了“一屏观天下、一网管全城”的效果。

据了解，系统已于今年11月正式上线，全过程、全方位、全链条的管理有助于进一步提升“长护险”基金监管的精细化，有效破解“长护险”制度中的监管难题。让符合条件的失能老人从中受益，切实提高群众获得感和满意度。

精准“画像”，实现全过程监管

随着我国人口老龄化进程不断加快，失能老人的长期照护问题，成为很多家庭面临的难题。

为避免引发“一人失能，全家失衡”的社会问题，自2016年起，我国开展长期护理保险试点（简称“长护险”），杨浦区成为首批长护险试点区之一，几年来取得了积极的成效。截至今年4月底，杨浦区共有93家长期护理评估和服务机构，包括护理站、各类养老机构、社区长者照护之家、社区为老服务机构等多种类型，护理员从业者5788名，为全区约45000余名失能老人提供了700余万次的护理服务，有效满足了区域内部分失能老人的长期护理需求。

记者看到，在该场景建设中，围绕服务质量满意度、评估结果精准度、服务计划合理度、服务人员和服务过程真实度、费用结算合规度等“长护险”监管工作中的难点、痛点问题，联合了杨浦区城运中心、大数据中心、区体育局市民健身中心、区定点评估与服务机构等单位，把医保住院数据库，民政失独、救助、残联残障人士数据库与长护险服务数据库里的一系列数据“一网打尽”。

杨浦区医疗保障局局长刘欣宇介绍，基于海量数据，结合智能设备、AI能力、大数据评估分析模型等手段，通过数据治理实现对“长护险”机构、老人、评估员、护理员的画像分析、信用评估、风险预警、问题处置、反馈总结、数据展现的全过程监管业务闭环，实现“长护险”监管底账信息的全方位延展和升级。

多方联动，提升治理效能

以往“长护险”申请工作，由于对监管数据的掌握和利用不足，发现问题可能也无法及时做出有效整改。通过大数据精准监控和数据治理“合力”，可以对监管对象进行画像分析，在申请前期，有效规避了虚假申请现象和评估机构资源不充分可能引发的浪费。当出现问题时，借助数字化手段第一时间发现预警提示，将监管重心从事后逐渐向事中和事前转移。

记者了解到，该场景应用还融入更多社会治理的数据，进一步提升了区域内社会治理的效能。比如，杨浦区医保局把与区体育局4家市民健身中心的联动场景，作为项目的实战试点之一。通过对杨浦区殷行街道、控江路街道4家市民健身（健康）中心的市民参与数据进行同步归集，结合预设的预警规则，对长护险综合信息库内的老人进行全局扫描核对，重点标注那些既申请了长护险服务的又去市民健身中心活动的老人，通过对老人的信用评估和画像分析，为评估机构新受理的长护险评估提供数据支撑，赋能长护险的事前阶段监管；通过大数据分析比对，智能筛选不符合长护险要求的老人，重新对其评估定级，以数字化手段赋能长护险的事中阶段监管，有效降低了长护险不实行为的发生。

据悉，目前上线的“长护险评估护理全过程监管”场景为第一期内容，主要包括地图应用子系统、画像分析子系统部分功能模块、长护险问题处理闭环子系统、服务反馈子系统部分功能模块、基础支撑子系统部分功能模块。后续将在一期建设基础上拓展相关模块，并探索其他数字化应用场景。比如实现对长护险监管对象的信用等级评估、长护险监管对象健康数据的接入和模型分析、长护险现场服务过程的智能化设备引入；同时可根据实际需求，建设相关监管及执法业务应用，不断丰富与优化杨浦长护险监管体系。

“原先针对医保长护险业务并没有监管系统，只有服务系统，本次项目对确保医保基金安全是一个创新举措，针对长护险评估服务大数据分析的智慧预警和原始数据，未来还可以作为行政执法的证据。”杨浦区医疗保障局党组成员、办公室主任庞岩介绍，该场景打破条线数据壁垒，帮助区医保局和定点评估机构及时准确地发现问题、对接需求、预防风险。下一步将通过大数据进一步智能监管每一项服务过程，力求精准服务每一位失能老人，给更多困难家庭带来温暖和关爱；通过“长护险”数字化转型，为助力产业规范发展做出努力。

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