沈霞

关于“全身麻醉是否会损害孩子的智力”这一问题，不止麻醉医生关注，从事医疗相关工作的人员和孩子们的家长也同样关注这一问题。在目前尚无确切答案的情况下，我们不应因噎废食，而要理性地看待全身麻醉对婴幼儿手术的正面意义。

全身麻醉的定义、机制和意义

在麻醉使用以前，手术是一种极大的痛苦。麻醉的使用，使手术的疼痛被攻克。麻醉让人类远离了手术疼痛的折磨，使各种手术得以顺利开展，从此人类可以战胜过去不可克服的疾病。具有麻醉特性的药物是人类医学史上甚至是人类文明史上的具有里程碑意义的事件。

所谓的全身麻醉是指麻醉药经呼吸道或静脉、肌肉注射进入人体，产生中枢神经系统的抑制作用，临床表现为神智消失、全身痛觉丧失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛。由于婴幼儿不能配合在局部麻醉下实施手术，所以全身麻醉成为保障其完成手术的首要选择。全身麻醉的机制尚不清楚，各种假说不能完全解释全麻作用，较为公认的观点是全身麻醉药通过结合GABA能受体和/或NMDA受体发挥中枢抑制作用。

婴幼儿中枢发育的特点

既往的观点认为全身麻醉只是暂时抑制中枢神经系统的功能，随着麻醉药物在体内的代谢和消除，麻醉药对中枢神经系统的抑制作用是可逆的。但是，1999年在顶级杂志　《科学》　上有报道全麻药对发育脑的中枢毒作用后，系列的实验室研究也支持麻醉药对发育脑的毒作用。这么一来，似乎全身麻醉对婴幼儿来说是可能是一种伤害，那么真的是这样吗？

我们来了解一下中枢神经功能系统发育的特点。首先，人类从胚胎晚期至出生后2年，这段时间是脑发育的关键期，也称暴发生长期。在这期间全脑质量迅速增加，轴突迅速延伸，广泛树突间的联系建立，也是突触发育和成熟的关键期。其次，环境会影响脑的发育。换句话说，全身麻醉可能对年龄小于2-3岁的婴幼儿的大脑产生不良作用。

麻醉药对发育脑毒作用的研究尚无定论

大量的动物实验支持全身麻醉药会导致幼龄的动物神经细胞凋亡和坏死。虽然实验鼠基因和人类具有90%以上的同源性，但是动物实验结果不能简单地完全推广至人类。其次，实验动物接受麻醉的时间都很长，相对于人类来说不可能接受这么长时间的麻醉。于是回顾性研究应运而生，但是人群回顾性研究的混杂因素太多，结果的可信度远不及前瞻性随机研究。

目前国际上正在开展的“小儿麻醉对神经系统发育”研究领域正在实施的前瞻性随机临床研究有三项。第一项研究主要是比较出生后早期总孕周数在26-60周之间的婴儿接受不同的麻醉方式对神经发育及围术期其他因素的影响，其初步研究结果是出生60周以内的婴儿全麻或局麻后2年内神经发育无异常。该研究发表在《柳叶刀》　杂志上。第二项研究对象是需要在全麻下实施疝修补的儿童，与其没有麻醉暴露的同胞兄妹比较神经认知功能。第三项研究，观察对象是多次麻醉暴露的儿童。以上三项研究尚在进行中，期待在不久的将来，能获得确切的研究结果。

理性对待麻醉和手术对发育脑的影响

首先，手术应激和疼痛损害认知功能，在伤害性刺激的情况下，麻醉药可以保护脑作用；其次，影响神经系统发育的因素很多，如所患的疾病、手术治疗的方法和过程、术中低血压和缺氧、家庭成长的环境等社会因素都与之息息相关，并非只是麻醉方面的因素。临床调查研究和动物实验支持一次麻醉不会影响学习记忆功能，短时间手术也不会导致认知功能下降。现在，一些副作用大的全身麻醉药物已退出临床使用，麻醉的方法和监测手段也不断进步。

总之，2-3岁之前才是关注“全身麻醉是否会损害孩子的智力”这一问题的时间窗。目前尚不能根据现有的动物实验和临床研究下定论，但一次麻醉和短时间麻醉不会影响婴幼儿的智力，减少麻醉的次数和时间可能是有益的。而保证围术期脑灌注和脑氧供比麻醉方法和药物更为重要。

(作者为复旦大学附属眼耳鼻喉科医院麻醉科副主任医师)