张女士卵巢癌切除后随访，一直挺稳定的，但是她想想不放心，“都得癌了，啥药也不吃？　医生你是不是放弃我了？”硬是让医生开药，医生无奈，给她处方了一种具有抗肿瘤功效的中成药胶囊，于是放心地认真吃药。

吃着吃着，不对了，几个星期后，人家说“你的脸怎么黄了”，人还觉得没有精神。去医院一查，果然肝功能里的总胆红素指标很高。这下慌了：卵巢癌肝转移了？全身查了一遍，并没有发现转移灶。会不会是“血里的问题”？于是，跑来看血液科。

医生发现，病人不仅有黄疸，还有重度贫血。病人说，最近并没有哪里有出血啊。那么，血到哪里去了呢？进一步追问最近新服了什么药？病人说，也没有吃啥药，调理的中药应该没什么吧？调理的中药？关照病人赶紧停药。随着检查报告的一项项出炉，诊断很快明确，病人的黄疸和贫血就是溶血性贫血，高度怀疑是药物性溶血性贫血。同时，立刻给予糖皮质激素治疗，并把该药物不良反应报告药剂科。经过停用可疑药物和激素治疗，一周之内，病人的症状逐渐消失，复查化验指标也明显好转。药剂科回报，该胶囊引起溶血性贫血是少见的不良反应，但全国其他地区也有类似的报告，应该可以明确其相关性。

无独有偶，最近一名病人因尿路感染用左氧氟沙星治疗，感染是好了，黄疸和贫血出现了。急诊医生说，你赶紧找血液科专家看看吧。好在这个病人的病程比较短，贫血程度也不重，所以血液科医生仅仅关照病人不要再用左氧氟沙星，也没有给病人用激素治疗。一周后复查，胆红素和血红蛋白就完全恢复正常了。

药物性溶血性贫血临床并不罕见

据报道，有超过100种药物会引起药物性溶血性贫血，其中42%为抗微生物药，16%为非甾体抗炎药，13%为抗肿瘤药，6%为降压药，还有其他类药物。随着疾病谱的变迁，药物谱也发生很大的变化，上世纪80年代引起药物性溶血性贫血的主要是α-甲基多巴和大剂量青霉素，近年来，80%的病例是由第二代、第三代头孢菌素和β-内酰胺酶抑制剂引起，特别是头孢替坦、头孢曲松和哌拉西林。治疗慢性淋巴细胞白血病的新药氟达拉滨发生药物性溶血性贫血的比例可达5%～22%。如果病人发生不明原因的黄疸和贫血等症状，要想到药物性溶血性贫血的可能，病人也要尽量提供准确的用药史，以便医生推理药物和症状的关系。

一旦怀疑药物性溶血性贫血，首先就要立即停用可疑药物，根据症状的程度决定是否采用输血或使用糖皮质激素等治疗措施。

有些药物不良反应也需要立即停药

按照学术的说法，药物不良反应分为A型和B型，也有人提出还有C型(慢性型)和D型(延迟型)。

A型不良反应通常在药物蓄积的情况下发生，随着药物在体内的蓄积逐渐显露，因此在许多情况下可以防范。为避免药理效应叠加导致的A型反应，应尽可能避免多药同用。如果发生了这类不良反应，所涉药物需要减量，严重时需要停用。

B型不良反应与药物的药理性质和使用剂量无关，在药物剂量极低的情况下也可出现，较难预防，比如青霉素引起的过敏性休克就属于此型。可以有一个长达五天的诱导期，多数在最初用药后的12周内发生。一旦发生，有时后果较为严重，甚至可致死，因此必须立即停用可疑药物，有时还必须给予支持治疗。对于过敏性反应或过敏样反应，有时还需要用糖皮质激素来治疗。

有些不良反应可能在停药以后出现，比如药物导致的粒细胞缺乏症在最初用药的两周或两周以上出现，此时已经停药了。药源性黄疸往往在药物短期治疗后就会发生，发生时可能已经停药了。但值得重视的是，有些B型不良反应在再次使用该药物时会比前一次反应出现得更为迅速。

C型不良反应是指药物的长期作用使人体出现的反应，包括适应性改变　(如药物耐受性)、撤药作用(即反跳作用)。D型不良反应指滞后的反应，包括致癌作用或与生殖相关的作用。

如何避免药物不良反应

俗话说，是药三分毒，要完全避免药物不良反应，几乎是不可能的。即便如此，还是要努力避免。

★发生药物不良反应的危险因素

(1)年龄因素：新生儿与老年人较易发生药物不良反应。这一条符合人们的常识。

(2)性别因素：女性较男性更易发生药物不良反应。凭什么呀？那是因为女性通常体重较轻，器官较小，体脂比例高，肾小球滤过率较低，胃运动较慢，还有，雌激素水平较高。

(3)环境因素：吸烟、某些食物对药物代谢的影响，会容易发生药物不良反应。比如，葡萄柚汁与他汀类药物合用，可导致横纹肌溶解，与非洛地平、硝苯地平合用，会导致血管过度扩张。

(4)使用多种药物：是引起药物不良反应的重要原因，因为药物和药物之间会发生相互作用。

★预防药物不良反应的方法

(1)临床监测和防范：如果曾使用某种药物发生过B型不良反应，应在病历上清晰记录，病人本人或家属最好也要记住，可以在医生处方时进行提示，避免再用。

(2)血药浓度监测：强心药地高辛等药物治疗浓度狭窄、治疗浓度与中毒浓度相近；患有心、肝、肾、胃肠道疾病会影响药物代谢；抗癫痫药卡马西平等需要长期服药而药物又易发生毒性反应者；联合用药改变了药物在体内的过程等等，在这些复杂情况下，医生会通过血药浓度监测来为病人制定个体化给药方案。

(3)药物基因组学测试：比如广泛用于降尿酸、治痛风的一线药物别嘌醇，约有1%的中国患者服用后会发生严重超敏反应，导致包括剥脱性皮炎、重症多形红斑、中毒性表皮坏死松解症等在内的重症药疹，死亡率高达50%。后来发现这与病人是否携带HLA-B*58：01等位基因有关，所以，中国患者在服用别嘌醇之前需要进行HLA-B*58：01等位基因检测。

复旦大学附属华山医院自主研发的HLA-B*58：01临床快速检测方法已经取得了中国发明专利授权。总之，如果在药物正常剂量使用时发生与用药目的无关的有害反应，应尽快就诊，由医生判断是否需要立即停药并采取其他干预措施。

（作者为复旦大学附属华山医院血液科副主任医师）

作者：陈勤奋

编辑：郝梦夷

责任编辑：顾军

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