脑血管疾病，可能导致昏迷、痴呆、焦虑抑郁、吞咽困难、偏瘫等多种功能障碍，使得这“最后一公里”变得漫长而坎坷。康复医学的作用便是化坎坷为坦途，助力患者早日回归幸福人生。

临床医学能帮助患者消除病痛，但疾病造成的伤害和后遗症可能长时间影响患者生活，成为患者从疾病重返健康生活的“最后一公里”。

复旦大学附属华山医院康复医学科秉承“精准康复”的理念，针对每位患者功能障碍制定个性化的康复方案，通过精准评定，实现精准治疗。

下面来分享几个医师、治疗师在工作中遇到的病例，帮助大家更好地理解我们的工作。

康复医学科医师在为脑卒中患者进行神经调控康复治疗。（刘加鹏摄）

助脑卒中患者改善吞咽功能

林老爷子在休息时突然出现手脚动不了、喝水就呛的现象，头颅MRI检查发现延髓及右侧小脑急性脑梗死。他在当地医院接受治疗后，手脚能动了，但是吃东西时仍呛咳，只能靠鼻胃管来保证营养。在相关评定中，他的吞咽障碍属于严重情况，在吞咽造影检查中发现显性误吸及环咽肌失弛缓等问题，吞咽有效性和安全性均存在问题，不能安全地经口进食营养品和水，只能靠鼻饲管进食流质食物。

根据结果，医师制定了康复治疗方案。首先对林老爷子进行了声门上吞咽和用力吞咽训练，通过关闭气道、清除残留在声带的食物，提高吞咽的安全性及有效性；随后采取了门德尔松吞咽训练来增加环咽肌开放的时长与宽度，以及导管球囊扩张术，让林老爷子主动吞咽球囊，对吞咽相关的肌肉作抗阻训练并产生压力刺激，刺激脑干内其他不同功能的运动神经元，诱发吞咽功能重组。再采用经颅磁刺激技术（TMS），直接刺激控制吞咽的皮质中枢，来促进吞咽功能恢复，对吞咽皮层进行兴奋性刺激，增进吞咽功能的协调性。

经过4周的康复治疗，林老爷子的吞咽功能评分明显提高，已经可以独立进食常规食物。在医护技的共同努力下，他成功拔除了鼻饲管，顺利出院。重新拥有享用美食的快乐，林老爷子非常高兴。

吞咽障碍在脑卒中后发病率很高，容易引发吸入性肺炎等并发症。同时，长期留置鼻胃管会大大降低患者的生活质量。当前最好的吞咽障碍治疗方法，便是在对吞咽功能进行精准评定的基础上，精准地选择进食食物的性状和数量，在专业治疗师的指导下进行科学有效的吞咽训练，同时予以吞咽电刺激、经颅磁刺激、口腔冰刺激等一系列治疗手段，在医师的评估、指导下帮助患者尽快拔掉胃管，实现安全有效的自主经口进食。

言语功能训练也要个性化

刘先生是一名39岁的职场精英，工作之余喜欢与朋友相约在绿茵场上驰骋。然而在一次比赛前，刚刚做好热身运动的他却突然倒下，意识不清，原来是脑出血。经过抢救，他意识转清，但是不能正常说话，只会发出刻板言语，对别人说的话听不明白，步行也需要借助轮椅。

入院时刘先生情绪比较低落，不愿接受治疗。在康复医学科特有的团队讨论上，医师组、评定组、物理治疗师（PT）组、作业治疗师（OT）组、言语治疗师（ST）组、神经调控组、护理组进行团队讨论，结合患者家属意见，制定出精准的康复治疗方案，同时采用药物治疗改善情绪，配合经颅磁刺激治疗，促进神经环路修复。治疗师经过讨论，决定从患者感兴趣的美食、球赛入手，打开患者的心扉，增加治疗积极性。

经过半年的康复，刘先生在从最初“听不懂”“说不出”的完全性失语，进步到可以完成日常生活中大部分的简单交流；从最初的需要坐轮椅，变成了可以自己独立走路；从入院时的日常生活需要两三个人帮助，达到了日常生活基本自理，顺利出院回家。

失语症患者的康复通常较为缓慢，重在神经环路的修复。经颅磁刺激技术是当前可应用于失语症康复的一项有潜力的新技术，但要根据患者的不同情况，制定个体化的精准治疗方案，方能发挥最大作用。同时，精准评估患者的失语类型，予以相应的、个性化的言语训练也非常重要。同时要注重充分调动患者的积极性，尽可能发挥残存语言功能，进行交流。

精准康复帮患者重拾信心

王先生今年7月不幸发生脑出血，留下了左侧偏瘫后遗症。他前来就诊的原因是左侧肩膀在活动时明显疼痛，在肩关节内旋的时候疼痛尤为剧烈，疼痛评分达到8分。由于日常生活和康复训练时经常要做肩关节内旋的动作，疼痛严重影响王先生的日常生活，也对康复训练不利。他觉得自己康复无望，情绪也开始消沉。

根据王先生的病史、体征和肩部磁共振，提示冈上肌腱和肩胛下肌腱损伤、肱二头肌长头肌腱炎，医师分析他的肩痛原因是肩袖损伤，考虑给予局部封闭治疗以缓解疼痛。进行局部封闭治疗时，要精准注射才能得到良好的效果。经过超声检查，发现王先生肱二头肌长头肌腱处积液明显，冈上肌肌腱厚度增加，肩峰下-三角肌下滑囊有泪滴征。根据检查结果，确定注射点为肱二头肌长头肌腱和肩峰下滑囊。由于注射精准，王先生的肩痛在治疗后马上得到明显缓解。他重拾信心，继续踏上康复之路。

卒中后肩痛是脑卒中后常见的并发症，由于发病机制复杂，常规止痛药效果不明显，给患者带来困扰。对于肩袖损伤导致的肩痛，常采用局部封闭注射治疗，但治疗效果与注射准确性关系密切。如今，在肌骨超声引导下，精准评定和精准治疗得以实现，可见在传统治疗技术的基础上精益求精十分重要。

专家介绍

吴毅，主任医师，教授，复旦大学附属华山医院康复医学科主任，复旦大学上海医学院康复与运动医学系主任，博士生导师。1994年至1995年赴香港中文大学附属威尔斯亲王医院进修，重点进行等速技术在促进肌肉功能恢复的应用研究。1997年7月晋升为教授。2000年至2001年赴美国华盛顿大学（Harborview Medical Center）康复医疗中心进修学习，重点学习脑卒中和脑外伤患者运动功能障碍、意识障碍、失语症和吞咽障碍的康复治疗技术。获得美国华盛顿州临时行医执照，回国后将该技术应用了临床工作中，取得明显效果，提高脑损伤患者的运动、认知、言语和吞咽功能。作为第一负责人承担8项国家自然科学基金项目，1项卫生部科研基金项目，1项科技部“863计划”课题“脑血管病康复治疗新技术开发应用研究”，研发4种康复治疗设备，用于患者运动、言语和吞咽功能的评定和康复治疗，已在国内推广应用，取得明显效果。获发明专利2项，实用新型专利5项。擅长：对脑卒中、脑外伤等引起的偏瘫、意识障碍、失语症、吞咽障碍；脊髓损伤后引起的截瘫、二便功能障碍等康复治疗。颈椎病、腰部、膝关节和肩关节疼痛、运动创伤后的康复治疗。

本文刊登于《健康报》2020年1月13日“医学论坛”版

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